Hiểu sai trái tuyến, nhiều người mất quyền lợi bảo hiểm y tế

Một số trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% bảo hiểm y tế (BHYT), nhưng nhiều người vẫn gặp khó khăn do chưa hiểu rõ điều kiện và cách áp dụng.

Hiểu đúng để không vướng

Có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) nhưng chị Nguyễn Thu Nga, 50 tuổi ở Hà Nội vẫn tự chi gần 5 triệu đồng để khám dịch vụ tại Bệnh viện Bạch Mai không phải vì chị không đủ điều kiện hưởng BHYT, mà bởi… không biết mình có quyền được thanh toán.

Chị Nga thường xuyên đau đầu, sau khi xét nghiệm máu tại địa phương phát hiện tiểu cầu tăng cao nên đã đến Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) để kiểm tra chuyên sâu. Không muốn mất thời gian làm thủ tục chuyển tuyến, chị chọn khám dịch vụ theo yêu cầu để được thực hiện xét nghiệm tủy sống nhanh chóng.

“Đợt khám này tôi phải tự chi trả 4,9 triệu đồng. Nếu phải nằm viện điều trị, chắc phải xin giấy chuyển viện để giảm chi phí”, chị Nga chia sẻ.

Khi được hỏi về quy định mới cho phép người có BHYT đi khám theo yêu cầu tại bệnh viện tuyến Trung ương vẫn được quỹ BHYT chi trả phần thuộc phạm vi quyền lợi, chị Nga cho hay, không biết chính sách này.

Bệnh nhân Trần Công Thanh (42 tuổi) phát hiện suy thận tại một bệnh viện tư ở Sơn La. Lo lắng kết quả chưa chính xác, anh tự đến bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội để xét nghiệm lại nhưng không được BHYT chi trả do đi trái tuyến, không có giấy chuyển viện và không thuộc diện cấp cứu.

Sau đó, anh Thanh quay về cơ sở y tế ban đầu để xin giấy chuyển tuyến chính thức. Nhờ đó, các lần tái khám sau được BHYT thanh toán đúng quy định, chi phí mỗi lần chỉ còn vài trăm nghìn đồng.

Nhiều quyền lợi khi tham gia BHYT người bệnh cần nắm rõ

Từ 1.7.2024, người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu (trái tuyến, vượt cấp) vẫn được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong một số trường hợp như Khám nội trú tại bệnh viện tuyến huyện (cấp cơ bản); Khám chữa bệnh tại cơ sở từng là tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh trước 1.1.2025; Khám chữa bệnh nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh (cấp chuyên sâu); Khám cấp cứu tại bất kỳ cơ sở nào; Khám tại tuyến cơ bản hoặc chuyên sâu nếu mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hay kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế; Là người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng khó khăn, xã đảo, huyện đảo, đi khám nội trú tại tuyến chuyên sâu…

Bộ Y tế đã quy định danh sách 62 bệnh được đi thẳng tuyến chuyên sâu không cần chuyển tuyến. Chủ yếu là u ác tính, bệnh hiếm, bệnh rối loạn chuyển hóa, dị tật bẩm sinh…

Theo Luật BHYT năm 2024, người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh theo yêu cầu vẫn được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí trong phạm vi được hưởng (nếu có). Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và mức BHYT chi trả sẽ do người bệnh tự thanh toán.

BSCKII. Trần Thái Sơn – Phó Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai – cho biết: Để được hưởng BHYT khi khám ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai (bệnh viện chuyên sâu, tuyến Trung ương), người bệnh cần thuộc một trong các trường hợp sau: Có giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế tuyến dưới, còn hiệu lực; Có phiếu hẹn khám lại BHYT do chính Bệnh viện Bạch Mai cấp, còn hiệu lực; Mắc một trong 62 bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao theo Thông tư 01/2025/TT-BYT. Một số bệnh yêu cầu thêm điều kiện như đã có chẩn đoán xác định từ cơ sở y tế khác, kèm theo giấy ra viện hoặc đơn thuốc làm bằng chứng.

BSCKII. Trần Thái Sơn nói rõ hơn, người dân sử dụng dịch vụ khám theo yêu cầu vẫn được hưởng quyền lợi BHYT đối với các chi phí trong phạm vi được chi trả như thuốc, kỹ thuật, tiền giường… Tuy nhiên, người bệnh phải tự thanh toán phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và giá BHYT chi trả. Ví dụ: Giá khám BHYT tại Bệnh viện Bạch Mai: 50.600 đồng/lượt. Giá khám theo yêu cầu (BSCKI…): 300.000 đồng/lượt. Người bệnh chỉ trả chênh lệch 249.400 đồng. Phần 50.600 đồng còn lại được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng (80%, 95% hoặc 100%).

Riêng thuốc, không phân biệt khám BHYT hay khám theo yêu cầu – nếu nằm trong danh mục BHYT, người bệnh vẫn được thanh toán.

Dù có mức hưởng BHYT 100%, người bệnh phải tự chi trả nếu: Sử dụng dịch vụ theo yêu cầu (chọn bác sĩ, xét nghiệm, phẫu thuật, phòng giường…). Dùng thuốc, vật tư, kỹ thuật ngoài danh mục BHYT. Khám chữa bệnh trái tuyến không đúng quy định. Đó là, nếu tự đi khám bệnh ở tuyến Trung ương không có giấy chuyển tuyến, BHYT chỉ thanh toán 40% chi phí nội trú; tuyến tỉnh là 60%. Nhiều loại thuốc mới, biệt dược đắt tiền, vật tư cao cấp… không nằm trong danh mục BHYT hoặc chỉ được chi trả một phần, phần còn lại bệnh nhân phải tự thanh toán 100%.
—————————————-
Theo báo laodong